Forst- und Köhlerhof Wiethagen
18182 Rostock-Wiethagen
Antrag auf Mitgliedschaft im Verein der Freunde und Förderer des Forst- und Köhlerhofes Rostock-Wiethagen
Name/Vorname
Geburtsdatum
Einzelperson/Institution
Staat, Bundesland
Straße, Haus Nr.
PLZ, Ort
Telefon
Fax
E-Mail

Mitgliedsbeitrag entsprechend Beitragsordnung Euro

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Einzugsermächtigung:
Hiermit ermächtige/n ich/wir dem Verein der Freunde und Förderer des Forst- und Köhlerhofes Rostock-Wiethagen e.V. bis auf Widerruf von meinem/unserem Konto den jeweils fälligen Beitrag einzuziehen.

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Datum

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