An
Forst- und Köhlerhof Wiethagen
18182 Rostock-Wiethagen
Antrag auf Mitgliedschaft im Verein der Freunde und Förderer des Forst- und Köhlerhofes Rostock-Wiethagen
Name/Vorname
Geburtsdatum
Einzelperson/Institution
Staat, Bundesland
Straße, Haus Nr.
PLZ, Ort
Telefon
Fax
E-mail
Mitgliedsbeitrag entsprechend Beitragsordnung
Euro
Datum, Unterschrift, Stempel
Einzugsermächtigung:
Hiermit ermächtige/n ich/wir den Verein der Freunde und Förderer des Forst- und Köhlerhofes Rostock-Wiethagen e.V. bis auf Widerruf von meinem/unserem
Konto den jeweils fälligen Beitrag einzuziehen.
Kontoinhaber
Kreditinstitut
Kontonummer
Bankleitzahl
Datum
Datum, Unterschrift, Stempel